EL PORQUÉ DE LAS ALTERACIONES DE LA CONDUCTA SOCIAL
Hasta hace unos veinte años aproximadamente, el concepto de demencia era equiparable al de trastorno progresivo de las funciones cognitivas o intelectuales, especialmente de la memoria. En ese sentido, cualquier otra manifestación no-cognitiva de la demencia se consideraba como un mero epifenómeno; es decir, como algo secundario, como una complicación a la que no debía prestársele demasiada atención, y que debía tratarse con potentes fármacos sedantes. Me refiero, claro está, a las alteraciones de la conducta.
Este interés exclusivo por las manifestaciones cognitivas de la demencia se debió, en gran parte, a lo que el gran estudioso de la historia de la Psiquiatría, Germán Berrios, denominó el paradigma cognitivo. Éste determinó que desde poco antes de la Segunda Guerra Mundial, todo interés por los trastornos de la conducta y del estado mental de los pacientes con demencia se convirtiese en algo puramente secundario y hasta anecdótico. No fue hasta casi principios de los años ochenta del siglo pasado, que el interés por estos aspectos volvió a resurgir de la mano de unos cuantos investigadores que empezaron a interesarse por un tipo de demencia que había quedado, hasta entonces, relativamente olvidada: la enfermedad de Pick.
Desde entonces, las manifestaciones no-cognitivas en todas las demencias han adquirido la importancia que se merecen, tanto desde el punto de vista clínico como del reconocimiento del estrés y mala calidad de vida que causan tanto a pacientes como a familiares y cuidadores, y también como legítimo objeto de investigación y de desarrollo de tratamientos efectivos para su manejo. Las alteraciones conductuales que afectan a la forma en que nos relacionamos con los demás, son las que más dificultades causan a la convivencia.
El neuropsiquiatra Arnold Pick observó, a finales del siglo XIX y principios del XX, que áreas de atrofia cerebral focal que afectaban a los lóbulos frontales y partes anteriores de los lóbulos temporales, parecían relacionarse con alteraciones específicas de la conducta en los pacientes que las sufrían. Hasta entonces, se creía que las demencias estaban causadas por atrofias cerebrales generalizadas. Sin embargo, la observación clínica de esta asociación ya se había realizado con anterioridad, alrededor de 1868, cuando John Harlow, un médico generalista norteamericano, publicó el famoso caso de Phineas Gage.
Este hombre trabajaba construyendo líneas de ferrocarril y en 1848, una explosión proyectó una barra metálica hacia su cara, penetrándole por la zona del pómulo izquierdo y afectando las zonas del cerebro que se encuentran por encima de la órbita, la cavidad ósea donde se ubican los glóbulos oculares, y que se denomina corteza orbitofrontal. El Dr Harlow, a parte de observar un poco de obnubilación y confusión causadas por el traumatismo, no aprecio ningún signo de alteración neurológica. Sin embargo, poco después Gage empezó a sufrir unos importantes cambios de personalidad y de conducta caracterizados por una falta de respeto por las convenciones sociales, irreverencia, profanidad, falta de responsabilidad, y toma de decisiones equivocadas.
El interés por la enfermedad de Pick no reapareció hasta principios de los años ochenta del siglo pasado, cuando se describieron las degeneraciones lobares frontotemporales. La entidad principal en este grupo es la llamada demencia frontotemporal, la cual, en su variante de predominio frontal, debuta con un síndrome neuroconductual sin trastorno cognitivo asociado durante varios años.
Este renovado interés por los trastornos de la conducta social en la demencia frontotemporal ha permitido una delineación más detallada de estos síntomas y una mejor comprensión de su base neurobiológica.
En la actualidad sabemos que la conducta social humana viene determinada por la integridad de varias funciones que son reguladas por las llamadas cortezas orbitofrontal, ventromedial frontal, temporal anterior, y de unas estructuras denominadas amígdala y circunvolución fusiforme. Estas funciones son la capacidad de introspección o de auto-apreciación en relación al estado mental y a la conducta propios, la capacidad de automonitorización de la propia conducta que permite corregirla o adaptarla a nuevas necesidades ambientales o sociales, la capacidad de empatía que nos permite hacernos cargo del estado mental o emotivo de los demás y de “ponernos en su lugar”, la capacidad de reconocer emociones en los demás, tanto a nivel del habla como de la expresión no-verbal, la capacidad de mentalización (también conocida como Teoría Mental) que nos permite atribuir estados mentales independientes a los demás y así predecir su conducta en base a ese conocimiento, y finalmente, la capacidad de tomar decisiones.
Aunque parezca extraño, las decisiones no se toman a partir de evaluaciones emocionalmente neutras y racionales de hechos o información. Parte del proceso de toma decisiones radica en la activación de lo que Antonio Damasio ha denominado marcadores somáticos, que representan patrones de respuesta del sistema nervioso autonómico (a cargo de la regulación del sistema hormonal y de las respuestas vegetativas), que se han asociado a experiencias previas. Se trata de esa sensación “en la boca del estómago” que frecuentemente nos ayuda a tomar una decisión.
Las manifestaciones no-cognitivas han adquirido la importancia que merece, desde el punto de vista clínico y del tratamiento.
Las personas con demencia frontotemporal presentan alteraciones en estas funciones que hacen que su conducta en relación con los demás, esté gravemente afectada. Estas suponen, pues, la primera sintomatología detectada por sus familiares. Se trata de frialdad emocional, falta de empatía y de tacto, conducta social no apropiada, e incapacidad de percibir que la propia conducta pueda ser anormal. Tradicionalmente, esta presentación conductual ha causado retrasos en el diagnóstico de estas enfermedades, y pacientes y familiares han sufrido innecesariamente. Varios estudios han demostrado que estos pacientes suelen ser derivados inicialmente a servicios de salud mental más que a unidades de demencias, ya que se considera que sufren enfermedades psiquiátricas. El diagnóstico precoz de demencia frontotemporal se ve también dificultado por la falta de tests efectivos de diagnóstico.
El mejor entendimiento de las alteraciones de la conducta social abre las puertas al desarrollo de tests sencillos capaces de detectar cambios en las funciones que se han mencionado, como por ejemplo en la Teoría Mental, que son característicos de estas enfermedades, y que puedan no sólo ser administrados por especialistas, sino también por los generalistas que sin duda verán a estos pacientes en primer lugar. Sólo así se conseguirá el diagnóstico precoz de un grupo de enfermedades que representan hasta el 20% de todas las demencias en personas menores de 65 años.
Hasta hace unos veinte años aproximadamente, el concepto de demencia era equiparable al de trastorno progresivo de las funciones cognitivas o intelectuales, especialmente de la memoria. En ese sentido, cualquier otra manifestación no-cognitiva de la demencia se consideraba como un mero epifenómeno; es decir, como algo secundario, como una complicación a la que no debía prestársele demasiada atención, y que debía tratarse con potentes fármacos sedantes. Me refiero, claro está, a las alteraciones de la conducta.
Este interés exclusivo por las manifestaciones cognitivas de la demencia se debió, en gran parte, a lo que el gran estudioso de la historia de la Psiquiatría, Germán Berrios, denominó el paradigma cognitivo. Éste determinó que desde poco antes de la Segunda Guerra Mundial, todo interés por los trastornos de la conducta y del estado mental de los pacientes con demencia se convirtiese en algo puramente secundario y hasta anecdótico. No fue hasta casi principios de los años ochenta del siglo pasado, que el interés por estos aspectos volvió a resurgir de la mano de unos cuantos investigadores que empezaron a interesarse por un tipo de demencia que había quedado, hasta entonces, relativamente olvidada: la enfermedad de Pick.
Desde entonces, las manifestaciones no-cognitivas en todas las demencias han adquirido la importancia que se merecen, tanto desde el punto de vista clínico como del reconocimiento del estrés y mala calidad de vida que causan tanto a pacientes como a familiares y cuidadores, y también como legítimo objeto de investigación y de desarrollo de tratamientos efectivos para su manejo. Las alteraciones conductuales que afectan a la forma en que nos relacionamos con los demás, son las que más dificultades causan a la convivencia.
El neuropsiquiatra Arnold Pick observó, a finales del siglo XIX y principios del XX, que áreas de atrofia cerebral focal que afectaban a los lóbulos frontales y partes anteriores de los lóbulos temporales, parecían relacionarse con alteraciones específicas de la conducta en los pacientes que las sufrían. Hasta entonces, se creía que las demencias estaban causadas por atrofias cerebrales generalizadas. Sin embargo, la observación clínica de esta asociación ya se había realizado con anterioridad, alrededor de 1868, cuando John Harlow, un médico generalista norteamericano, publicó el famoso caso de Phineas Gage.
Este hombre trabajaba construyendo líneas de ferrocarril y en 1848, una explosión proyectó una barra metálica hacia su cara, penetrándole por la zona del pómulo izquierdo y afectando las zonas del cerebro que se encuentran por encima de la órbita, la cavidad ósea donde se ubican los glóbulos oculares, y que se denomina corteza orbitofrontal. El Dr Harlow, a parte de observar un poco de obnubilación y confusión causadas por el traumatismo, no aprecio ningún signo de alteración neurológica. Sin embargo, poco después Gage empezó a sufrir unos importantes cambios de personalidad y de conducta caracterizados por una falta de respeto por las convenciones sociales, irreverencia, profanidad, falta de responsabilidad, y toma de decisiones equivocadas.
El interés por la enfermedad de Pick no reapareció hasta principios de los años ochenta del siglo pasado, cuando se describieron las degeneraciones lobares frontotemporales. La entidad principal en este grupo es la llamada demencia frontotemporal, la cual, en su variante de predominio frontal, debuta con un síndrome neuroconductual sin trastorno cognitivo asociado durante varios años.
Este renovado interés por los trastornos de la conducta social en la demencia frontotemporal ha permitido una delineación más detallada de estos síntomas y una mejor comprensión de su base neurobiológica.
En la actualidad sabemos que la conducta social humana viene determinada por la integridad de varias funciones que son reguladas por las llamadas cortezas orbitofrontal, ventromedial frontal, temporal anterior, y de unas estructuras denominadas amígdala y circunvolución fusiforme. Estas funciones son la capacidad de introspección o de auto-apreciación en relación al estado mental y a la conducta propios, la capacidad de automonitorización de la propia conducta que permite corregirla o adaptarla a nuevas necesidades ambientales o sociales, la capacidad de empatía que nos permite hacernos cargo del estado mental o emotivo de los demás y de “ponernos en su lugar”, la capacidad de reconocer emociones en los demás, tanto a nivel del habla como de la expresión no-verbal, la capacidad de mentalización (también conocida como Teoría Mental) que nos permite atribuir estados mentales independientes a los demás y así predecir su conducta en base a ese conocimiento, y finalmente, la capacidad de tomar decisiones.
Aunque parezca extraño, las decisiones no se toman a partir de evaluaciones emocionalmente neutras y racionales de hechos o información. Parte del proceso de toma decisiones radica en la activación de lo que Antonio Damasio ha denominado marcadores somáticos, que representan patrones de respuesta del sistema nervioso autonómico (a cargo de la regulación del sistema hormonal y de las respuestas vegetativas), que se han asociado a experiencias previas. Se trata de esa sensación “en la boca del estómago” que frecuentemente nos ayuda a tomar una decisión.
Las manifestaciones no-cognitivas han adquirido la importancia que merece, desde el punto de vista clínico y del tratamiento.
Las personas con demencia frontotemporal presentan alteraciones en estas funciones que hacen que su conducta en relación con los demás, esté gravemente afectada. Estas suponen, pues, la primera sintomatología detectada por sus familiares. Se trata de frialdad emocional, falta de empatía y de tacto, conducta social no apropiada, e incapacidad de percibir que la propia conducta pueda ser anormal. Tradicionalmente, esta presentación conductual ha causado retrasos en el diagnóstico de estas enfermedades, y pacientes y familiares han sufrido innecesariamente. Varios estudios han demostrado que estos pacientes suelen ser derivados inicialmente a servicios de salud mental más que a unidades de demencias, ya que se considera que sufren enfermedades psiquiátricas. El diagnóstico precoz de demencia frontotemporal se ve también dificultado por la falta de tests efectivos de diagnóstico.
El mejor entendimiento de las alteraciones de la conducta social abre las puertas al desarrollo de tests sencillos capaces de detectar cambios en las funciones que se han mencionado, como por ejemplo en la Teoría Mental, que son característicos de estas enfermedades, y que puedan no sólo ser administrados por especialistas, sino también por los generalistas que sin duda verán a estos pacientes en primer lugar. Sólo así se conseguirá el diagnóstico precoz de un grupo de enfermedades que representan hasta el 20% de todas las demencias en personas menores de 65 años.
